Aproximativ 7% din totalul fracturilor la adulți sunt reprezentate de fracturile de humerus. Dintre acestea, o treime sunt fracturi de humerus distal (2% din totalul fracturilor). Incidența maximă este la tineri, cu un vârf între 12 și 19 ani, fete și la persoane vârstnice, cu un vârf în jurul decadei a 8-a, femei. Incidența la adulți este de 5,7/ 100.000 locuitori/ an, femei= bărbați.
ETIOLOGIE:
– prin mecanism direct traumatism generat de lovire, strivire;
– indirect prin cădere din ortostatism sau cădere de la înălțime;
– accidente rutiere.
CLASIFICAREA FRACTURILOR
Clasificare anatomică
– supracondiliene;
– supra şi intercondiliene (în T şi în Y);
– ale condilului medial;
– ale condilului lateral;
– ale capitulumului;
– fracturi diacondiliene.
CLASIFICAREA AO
TIP A -fracturi extraarticulare
A1-avulsii epicondiliene;
A2-fracturi metafizare simple (supracondiliene);
A3-fracturi metafizare cominutive.
TIP B –fracturi parțial articulare
B1 –fracturi ale condilului lateral în plan sagital;
B2 – fracturi ale condilului medial în plan sagital;
B3 –fracturi în plan frontal al unuia dintre epicondili.
TIP C- fracturi complet articulare(supra- și intercondiliene)
C1 –fractura articulară simplă, metafizară simplă;
C2- fractura articulară simplă, metafizară cominutivă;
C3 –fractura articulară cominutivă.
RISEBOROUGH ȘI RADIN:
-tip I -fracturi fără deplasare;
-tip II -fracturi deplasate, dar fără decalaj al fragmentelor;
-tip III –fracturi deplasate cu decalaj al fragmentelor;
-tip IV – fracturi intens cominutive cu distrucție intercondiliană importantă.
MEHNE ȘI MATTA:
-Fracturi în T înalt
-Fracturi în T jos
-Fracturi în Y
-Fracturi în H
-Fracturi în lambda medial
-Fracturi în lambda lateral
CLASIFICARE FRACTURILE CAPITULUMULUI:
-fracturi tip I (KOCHER-LORENZ)- fractura detașează suprafața articulară împreună cu un strat subțire de țesut osos
-fractura tip II (HAHN-STEINTHAL) suprafața articulară este detașată împreună cu un strat important de țesut osos.
În tabloul clinic, pacientul prezintă dureri exacerbate de mobilizarea activă sau pasivă, impotență funcțională, limitarea mobilității cotului sau mobilitatea anormală a acestuia.
La inspecție, cotul este tumefiat, lățit, regiunea poate fi deformată și poate prezenta echimoze și plăgi (fractura deschisă).
La palpare, se observă dispariția continuității osoase și dispariția raporturilor normale între reperele osoase (triunghi Nelaton, linia Hunter) precum și crepității osoase și mobilitate anormală. Deformația cotului se reduce dar revine imediat ce tracțiunile încetează.
Examinarea teritoriilor vasculare și nervoase (sensibilitate și motilitate) precum și a articulațiilor umărului și cotului sunt obligatorii.
Diagnosticul prezumtiv se pune pe baza mecanismului de producere și a tabloului clinic.
Diagnosticul diferențial se face cu contuzia de cot, fractura de olecran, luxatia cotului, entorsă de cot.
Diagnosticul de certitudine se pune pe baza investigațiilor imagistice.
-Radiografia cotului față+profil
-Computer tomograf pentru a vedea cominuția fragmentelor ce nu se poate observa întotdeauna pe radiografie și stabilirea conduitei terapeutice.
Complicații
Imediate:
– deschiderea focarului de fractură
– leziuni nervoase(nv.ulnar, nv.radial, nv.median)
– leziuni vasculare
– asocierea altor leziuni musculo-tendinoase
– sindrom de compartiment al antebrațului
– fractură-luxație de cot
Tardive:
– calus vicios
-întârzierea consolidării osoase
– pseudartroza
– redoarea de cot
– artroza de cot
– neuropatia nv.ulnar
– instabilitatea articulară
– infecția plăgii postoperatorii sau osteite
– necrozele plăgii operatorii
Tratament
Întregul tratament al fracturii de humerus distal trebuie stabilit, monitorizat și adaptat în echipa pluridisciplinară care, pe lângă specialistul ortoped, trebuie să includă specialistul de ATI și, funcție de tarele asociate ale pacientului, și specialiștii din alte domenii- cardiologie, medicină internă, gastro-enterologie, etc., la care trebuie să se alăture, după externare, medicul de familie.
Tratamentul local
Având în vedere potențialele complicații locale, tratamentul chirurgical este de electie în fracturile humerusului distal, cu respectarea tuturor elementelor referitoare la:
– Stabilirea indicației
– Obținerea consimțământului informat
– Evaluarea riscului și a raportului risc-beneficiu ( după evaluarea clinică și paraclinică a pacientului)
1) Funcțional la pacienții ce prezintă tare multiple și riscul anestezico-chirurgical excede beneficiul operator sau pacienții care refuză tratamentul ortopedic sau chirurgical
2) Ortopedic în fracturile fără deplasare sau fracturile extraarticulare cu minimă deplasare și la pacienții ce prezintă tare multiple și riscul anestezico-chirurgical excede beneficiul operator. Constă în imobilizarea cotului în atelă gipsată, aparat gipsat brahio-anterabrahial sau orteză de cot 21-30 zile
3) Chirugical
Fracturi unicondiliene -fixare cu broșe sau șuruburi
Fracturile capitulumului -fixare cu broșe sau șuruburi
Fracturile diacondiliene – fixare cu broșe filetate sau șuruburi, șuruburi tip Herbert
– fixare cu placa mulată pe versantul extern al paletei humerale
Fracturi supra- și intercondiliene- fixare cu 2 plăci pe ambii versanți ai paletei humerale
Plăcile utilizate pot fi plăci standard sau de preferat, plăci autocompactante(DCP si LC-DCP) sau plăci autoblocante autocompactante (LCP).
– fixare cu șuruburi în triangulație
– fixare cu placa în Y
– fixare cu placa LISS
– fixare cu fixator extern în caz de cominuție importantă sau în cazul fracturilor deschise
– artroplastia totală de cot.
Conduita post-operatorie va fi stabilită în echipă pluri-disciplinară (inclusiv momentul sprijinului) funcție de particularitățile pacientului, evoluția fracturii și a tarelor asociate.
Tratamentul general
Trebuie să includă măsuri adresate functionalității globale a organismului, în contextul impactului sistemic al fracturii și intervenției chirurgicale. Administrarea antibioticelor , ca doză și durată se va face în concordanță cu evaluarea echipei de medici curanți( ortopedie, ATI, alte specialități) , funcție de particularitățile cazului.